Когда медпомощь по ОМС

Новые правила предоставления медорганизациями платных медицинских услуг вступят в силу с 1 сентября этого года. Какая медицинская помощь положена пациенту бесплатно? Об этом рассказали эксперты ОМС.

Важность направления

Правительство России утвердило постановление, в котором указаны условия предоставления платных медицинских услуг, а также порядок заключения договора. Как отмечают в Министерстве здравоохранения РФ, новые правила предусматривают более четкое разграничение, когда человек может получить бесплатную, а когда платную помощь. Это необходимо, чтобы не было подмены бесплатной помощи, которая оказывается по программе госгарантий, помощью платной. При этом правила будут одинаковы для всех медицинских учреждений вне зависимости от формы собственности и ведомственной принадлежности.

Так, новые правила фиксируют, в каких случаях медорганизации имеют право оказывать пациенту платную медицинскую помощь. Например, медорганизация вправе заключить с пациентом договор на платные медуслуги, если человек самостоятельно обратился за медицинской помощью. Исключение – статья № 21 федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Именно в этой статье закона зафиксированы варианты получения бесплатной медицинской помощи в поликлиниках и стационарах, а также права пациента на выбор медицинской организации и врача.

– Порядок получения медицинской помощи регламентирован, в том числе и медицинскими показаниями, – объясняет советник генерального директора одной из страховых медицинских организаций Михаил Пушков. – Так, например, сдать анализы, пройти инструментальные, диагностические обследования, получить медицинскую помощь узкого специалиста в поликлинике пациент может по направлению врача. Если такого направления нет, то все виды диагностических и лечебных процедур, осуществленных исключительно по личной инициативе при отсутствии медицинских показаний, оплачиваются из личных средств пациента.

Также, по словам эксперта, чтобы получить плановую медицинскую помощь в больнице, нужно направление врача, которое определяет необходимость такой госпитализации. И выбор медицинской организации для лечения тоже определяется направлением.

Нюансы платности

– Лечащий врач обязан проинформировать пациента обо всех медицинских организациях, оказывающих необходимую помощь и участвующих в территориальной программе ОМС, – рассказал Михаил Пушков. – Отказать в направлении в выбранную пациентом медицинскую организацию при соблюдении указанных условий врач не имеет права.

Если в регионе не оказывается необходимая медицинская помощь, нет нужных специалистов или оборудования, то врач обязан выдать направление на госпитализацию в медорганизацию другого региона, отметил эксперт. По его словам, если имеются медицинские показания к госпитализации, а также направление на бесплатное лечение, то предложить заключить договор на платное медобслуживание не имеют права. А вот если человек просто хочет обследоваться, полежав в больнице, тогда может встать вопрос о платных медуслугах.

Также медорганизация может заключить договор, если пациент хочет лечиться анонимно или желает установить индивидуальный пост медицинского наблюдения.

– Все это входит в возможности платной медицины, которая обеспечивает больший комфорт для пациентов, – отмечает сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев. В то же время, по его словам, при наличии медпоказаний услуга индивидуального медпоста наблюдения должна быть оказана бесплатно.

Допускается платное назначение и применение лекарственных препаратов, которые не входят в перечень жизненно необходимых, покупаемых за бюджетные деньги. Но это в том случае, если на них нет индивидуальной непереносимости. Однако лекарственные препараты, назначенные лечащим врачом во время нахождения в стационаре, бесплатны для пациента.

Также медорганизация вправе предоставить пациенту платно медицинские изделия, лечебное питание, которые не закупаются за счет бюджета и не подлежат оплате в рамках программы ОМС.

Обратите внимание

– Вместе с тем пациенту в стационаре врачи могут предложить оплатить тот или иной препарат или медицинское изделие, которые должны предоставляться бесплатно, – говорят эксперты. – И такие ситуации, к сожалению, нередки.

Чтобы не стать заложником такой ситуации и не платить за то, что положено бесплатно, эксперты ОМС рекомендуют уточнять детали.

– В случае предложения оплатить тот или иной препарат обязательно нужно узнать о причинах его назначения, задать вопросы о показаниях к применению, проверить наличие показаний в инструкции по применению, уточнить, почему лекарство не входит в бесплатную медпомощь, – советует член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко. Так же, по его словам, следует поступать, если предлагают оплатить то или иное медицинское изделие, что позволит избежать навязывания платных услуг.

Если нарушаются сроки оказания медпомощи, а вам предлагают за деньги, например, ускорить сроки обследования или сократить ожидание – это прямое нарушение ваших прав.

– Одна из норм постановления направлена на недопущение сокращения объемов медицинской помощи на бесплатной основе. Отказ пациента от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых ему без взимания платы в рамках программ, – отмечают эксперты.

По словам Алексея Стариченко, когда пациентам предлагают заключить договор о платных услугах, следует специально спрашивать, где и в какие сроки можно получить такую помощь бесплатно. Как подчеркивают в Минздраве РФ, если получателя устраивают сроки и условия лечения по программе госгарантий, клиника обязана предоставить помощь бесплатно и не может навязывать ее на платной основе.

– Таким образом, чтобы начать оказывать услуги платно, медицинской организации надо сначала не допустить снижения их объема на бесплатной основе, – отмечает Михаил Пушков. – То есть создаются предпосылки для прекращения практики, когда получить помощь по полису ОМС невозможно по разным причинам, а эту же помощь за деньги – можно прямо сегодня.

Страховщик поможет

Если возникли сомнения в правомерности оплаты медицинской помощи, эксперты ОМС рекомендуют обращаться к страховым представителям – сотрудникам страховых медицинских организаций, название и контакты которых указаны на вашем полисе ОМС.

– Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель поможет разобраться в ситуации, переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решен, – объясняет советник генерального директора одной из страховых компаний.

Кроме того, страховые медорганизации могут помочь вернуть деньги, потраченные пациентом за лечение, если оно должно было быть бесплатным. В таком случае специалисты рекомендуют сохранять чек или договор на предоставление платных услуг.

Дарья Светланова

Фото из открытых источников